sussidiarietà e salute

INDICE

1. Il 19° Rapporto: struttura, autori, metodo e originalità
2. Salute e sanità: una distinzione decisiva
3. Universalismo, articolo 32 e articolo 3, comma 2, della Costituzione
4. 1978-2026: dal modello dell’acuzie a una società invecchiata, liquida e frammentata
5. Inverno demografico, anziani, cronicità e rapporto con la sostenibilità economica
6. Le tre criticità principali del Rapporto
7. Cinque piste di lavoro
8. Le buone pratiche della terza parte
9. Considerazioni

Abstract
Il 19° Rapporto della Fondazione per la Sussidiarietà, dedicato al tema “Sussidiarietà e… salute”, si colloca nel dibattito sul futuro del Servizio sanitario nazionale con una fisionomia peculiare. Non si limita, infatti, a registrare difficoltà note – liste di attesa, divari territoriali, crescita della spesa privata, invecchiamento, cronicità – ma prova a leggerle come sintomi di una più profonda “erosione silenziosa” dell’universalismo sanitario. L’originalità del Rapporto consiste proprio in questo: offrire, attraverso un’imponente architettura di contributi specialistici e una terza parte dedicata alle esperienze, non solo un repertorio di problemi ma una grammatica per l’azione. La sua tesi di fondo è che la salute non possa essere ridotta alla sola erogazione di prestazioni sanitarie, né la sanità possa essere pensata come semplice macchina amministrativa. Il diritto alla salute, per restare effettivo, richiede presa in carico, integrazione socio-sanitaria, prevenzione, valutazione degli esiti, corresponsabilità territoriale e una rinnovata alleanza tra pubblico, professioni, Terzo settore e comunità locali. Da qui l’idea, particolarmente feconda, di una “comunità pensante”: una comunità capace di osservare i bisogni, interpretare i dati, programmare gli interventi, generare buone pratiche e ricostruire una cultura del bene comune. Il presente saggio sviluppa questa ipotesi in sei passaggi: la struttura del Rapporto e il ruolo di Giorgio Vittadini; la distinzione concettuale fra salute e sanità; le principali criticità del sistema; il mutamento del contesto demografico, familiare e socio-economico dal 1978 a oggi; le cinque piste di lavoro; infine alcune buone pratiche presentate dal Rapporto.

1. Il 19° Rapporto: struttura, autori, metodo e originalità
   Il Rapporto “Sussidiarietà e… salute”, presentato il 19 febbraio 2026, conta 410 pagine ed è curato da Paolo Berta, Michele Castelli, Lorenza Violini, Giorgio Vittadini, Antonello Zangrandi e Carlo Zocchetti. La stessa Fondazione lo presenta come una valutazione “a tutto campo” sullo stato della sanità italiana, articolata in tre parti: “Comprendere la crisi del sistema”, “Le risposte e i modelli di sussidiarietà” ed “Esperienze”. Già questa architettura segnala una differenza importante rispetto a molte pubblicazioni analoghe: il Rapporto non separa l’analisi dei problemi dalla costruzione di risposte e dalla verifica empirica di pratiche già sperimentate. In altri termini, non si limita a una diagnosi e non si arresta a una piattaforma ideale; prova piuttosto a tenere insieme evidenze, linee di policy ed esemplarità operativa.
   Le tre sezioni sono introdotte da un saggio di Luca Antonini, Vicepresidente della Corte costituzionale, che attribuisce un preciso fondamento giuridico all’impianto complessivo: la salute è un diritto costituzionale fondamentale e, come tale, non può essere automaticamente subordinata agli equilibri finanziari. Il riferimento alla sentenza n. 195 del 2024 è decisivo, perché riporta al centro la categoria della spesa costituzionalmente necessaria. In questa chiave, il Rapporto non legge la sostenibilità come alibi per comprimere i diritti, ma come questione di governo, di priorità, di organizzazione e di responsabilità pubblica.
   L’indice ufficiale conferma la ricchezza analitica dell’opera. Nella parte propositiva figurano, tra gli altri, il saggio di Milena Vainieri e Chiara Seghieri su “20 anni di misurazione e valutazione della performance in sanità: sfide e opportunità”, quello di Francesco Moscone, Giuseppe Arbia, Francesca Cardile e Lucia Della Ratta dedicato a “Prevenzione: più salute e più risorse”, e il saggio conclusivo di Giorgio Vittadini, “Rapporto “Sussidiarietà e… salute”: uno sguardo d’insieme”, articolato in tre nuclei: le evidenze emerse, le linee per una riforma del sistema, le proposte di policy. Il ruolo di Vittadini è dunque duplice: da un lato egli è il presidente della Fondazione e uno dei curatori dell’intero lavoro; dall’altro è il punto di sintesi culturale e politica del Rapporto. Nella sua lettura, la sussidiarietà non coincide con arretramento del pubblico né con semplice decentramento amministrativo. Essa diventa “architettura di cooperazione” tra Stato, territori e corpi intermedi, capace di salvaguardare universalismo, equità e sostenibilità.
   È proprio qui che si coglie la specificità del Rapporto. Una pubblicazione “analoga” può essere un rapporto annuale di monitoraggio della spesa, o anche un rapporto civico, o una fotografia statistica del sistema. Il Rapporto della Fondazione, invece, assume la forma di una piattaforma culturale e operativa. Distingue tre dimensioni dell’erosione dell’universalismo: accessibilità temporale, protezione economica effettiva, continuità della presa in carico. Fornisce dati precisi: circa il 9-10% della popolazione dichiara di avere rinunciato o rinviato cure necessarie per motivi economici, lunghe attese o difficoltà di accesso; tale quota supera il 20% fra i gruppi socialmente più fragili. Circa il 67-73% degli italiani segnala criticità legate ai tempi di attesa; il 73% per gli esami diagnostici e il 67% per le prime visite specialistiche. L’Italia destina alla sanità circa il 6,7-6,9% del PIL, sotto la media dei principali paesi europei; nel decennio 2010-2019 il finanziamento pubblico al SSN ha subito, secondo il Rapporto, tagli cumulati per circa 37 miliardi di euro; il peso della spesa sulle famiglie è passato dal 18,6% del 1980 al 25,7% del 2023 e l’8,6% delle famiglie affronta spese sanitarie catastrofiche o comunque insostenibili. Questi numeri non vengono esibiti come denuncia isolata, ma come base per una trasformazione del sistema.
   Da questo punto di vista, il Rapporto è uno strumento per costruire una “comunità pensante”. L’espressione va tenuta fra virgolette, perché non indica una generica comunità morale o solidale, ma un soggetto collettivo capace di pensiero operativo. Una “comunità pensante” è fatta di decisori pubblici, dirigenti sanitari, professionisti, amministratori locali, volontariato, privato sociale, associazioni di pazienti, famiglie e cittadini attivi. Essa nasce quando i dati cessano di essere soltanto misurazioni e diventano criteri di discernimento, di programmazione e di valutazione. Solo così può prendere corpo una nuova cultura del bene comune: una cultura che non attende la soluzione da un centro astratto, ma neppure abbandona i diritti al gioco delle risorse private; che parte dagli attori reali e li chiama a condividere una responsabilità pubblica orientata a uno sviluppo durevole.

2. Salute e sanità: una distinzione decisiva
   Uno dei meriti maggiori del Rapporto è ricordare che salute e sanità non sono sinonimi. La salute è un bene umano complesso, la sanità è il sistema organizzato di istituzioni, professioni, dispositivi, regole e finanziamenti predisposto per tutelarla. Confondere i due piani produce due errori opposti. Il primo consiste nel pensare che la salute coincida con la mera assenza di malattia e che, di conseguenza, basti aumentare il numero delle prestazioni per migliorare la condizione complessiva delle persone. Il secondo errore consiste nel ridurre la sanità a un problema contabile, come se il suo successo potesse essere misurato solo sul volume della spesa o sul numero delle strutture.
   La lunga genealogia del concetto di salute mostra il contrario. In Ippocrate e nella medicina ippocratica la salute era anzitutto equilibrio, armonia degli umori, proporzione interna dell’organismo. Il riferimento è naturalmente storico e non scientificamente trasponibile, ma resta prezioso perché mette al centro la nozione di equilibrio e non quella di semplice riparazione. Con l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 1948, la definizione si allarga radicalmente: la salute è “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia o infermità”. Questa definizione ha avuto il merito di sottrarre la salute a una lettura puramente clinica e di riconoscerne la dimensione relazionale e sociale. Il Rapporto della Fondazione si colloca chiaramente in questa traiettoria: salute significa condizioni di vita, possibilità di accesso, continuità delle cure, protezione economica, prossimità dei servizi, capacità del sistema di accompagnare la persona nelle fasi ordinarie e critiche dell’esistenza.
   Di qui la centralità della distinzione. La sanità è uno strumento, per quanto essenziale; la salute è il fine. Se il fine è più largo del mezzo, allora diventa inevitabile integrare sanitario, sociosanitario e sociale. Diventa inevitabile interrogarsi sulla prevenzione, sugli stili di vita, sulla solitudine, sulla povertà, sulla non autosufficienza, sul disagio mentale, sulla qualità dell’abitare, sulla prossimità territoriale e persino sulle forme familiari. Il Rapporto insiste proprio su questo punto: il sistema attuale è ancora largamente disegnato sulla gestione dell’acuzie e dell’episodio, mentre la domanda di salute, in una società che invecchia e si frammenta, è sempre più domanda di accompagnamento, continuità, orientamento, domiciliarità, integrazione.

3. Universalismo, articolo 32 e articolo 3, comma 2, della Costituzione
   La prima criticità ravvisata dal Rapporto è la crisi del principio di universalismo nell’erogazione dei servizi sanitari. Per affrontarla bisogna tornare alle radici costituzionali del SSN. L’articolo 32 afferma che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. L’articolo 3, secondo comma, stabilisce che “È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’organizzazione politica, economica e sociale del Paese”.
   Il primo elemento da sottolineare è che l’articolo 32 utilizza insieme due qualificazioni: la salute è diritto dell’individuo ed è interesse della collettività. La prima formula protegge la persona concreta: nessuno può essere escluso da cure appropriate per ragioni economiche, territoriali o sociali. La seconda formula impedisce una lettura privatistica del bene salute: la salute individuale ha una ricaduta collettiva, perché incide sulla vita della comunità, sulla coesione sociale, sulla produttività, sulla qualità democratica. Non è un caso che il Rapporto parli della salute come bene comune e come “bene meritorio”: un bene che il mercato, lasciato a se stesso, non tutela in modo giusto.
   Il secondo elemento è la clausola delle cure gratuite agli indigenti. Lungi dal limitare l’universalismo ai soli poveri, questa previsione impedisce che la condizione economica diventi ostacolo all’accesso. In combinazione con la successiva istituzione del SSN nel 1978, la Costituzione apre così a un modello universalistico di cittadinanza sanitaria, nel quale le prestazioni essenziali non dipendono dalla capacità di spesa.
   È però l’articolo 3, secondo comma, a offrire la chiave più profonda. L’uguaglianza costituzionale non è soltanto formale. Non basta, cioè, dichiarare che tutti hanno diritto alla salute se poi i tempi di attesa, la distanza territoriale, la debolezza dei servizi, l’assenza di trasporti, la solitudine familiare, il reddito insufficiente o l’analfabetismo sanitario impediscono concretamente di esercitare quel diritto. L’universalismo, letto alla luce dell’articolo 3, comma 2, esige una uguaglianza sostanziale. La Repubblica non si limita a non discriminare; deve rimuovere gli ostacoli che producono disuguaglianza di fatto. In sanità ciò significa almeno quattro cose: garantire accessibilità reale; finanziare i LEA in modo adeguato; predisporre modelli organizzativi capaci di raggiungere le fragilità; correggere i divari territoriali.
   Il Rapporto mostra invece una divaricazione crescente tra universalismo formale e universalismo sostanziale. Il diritto non viene negato apertamente, ma reso meno esigibile. L’attesa diventa un meccanismo implicito di razionamento; la spesa privata cresce per necessità, non per libera scelta; la continuità della presa in carico si interrompe proprio dove i bisogni sono più complessi. In questo senso la crisi dell’universalismo non è una questione ideologica, ma l’esito concreto di procedure, assetti organizzativi e scelte finanziarie.

4. 1978-2026: dal modello dell’acuzie a una società invecchiata, liquida e frammentata
   Per comprendere l’urgenza di una riforma occorre collocare il SSN nel contesto storico della sua nascita. La legge n. 833 del 23 dicembre 1978 istituì il Servizio sanitario nazionale in un’Italia assai diversa da quella attuale. Era un Paese più giovane, con maggiore natalità, una struttura familiare mediamente più stabile e più ampia, un peso meno pronunciato delle patologie croniche e della non autosufficienza, una società meno mobile e meno individualizzata. Il sistema nacque con una forte ispirazione universalistica e con una struttura che rifletteva il profilo epidemiologico del tempo: un peso ancora decisivo delle patologie acute, una centralità dell’ospedale, una minore domanda di lungo accompagnamento territoriale.
   Cinquant’anni dopo, il quadro è cambiato in profondità. L’Istat certifica che nel 2025 le nascite sono scese a 355 mila, in diminuzione del 3,9% rispetto al 2024, con un tasso di fecondità di 1,14 figli per donna. Il saldo naturale è negativo per circa 296 mila unità. Al 1° gennaio 2025 la popolazione con 65 anni e più rappresenta il 24,7% del totale. Secondo le proiezioni demografiche, entro il 2050 gli over 65 potrebbero raggiungere il 34,6% della popolazione, mentre gli over 85 passerebbero dal 3,9% al 7,2%. Contestualmente la popolazione in età lavorativa, già pari al 63,5% nel 2024, è prevista in calo al 54,3% nel 2050. Si tratta di dati di straordinaria rilevanza per il sistema sociosanitario e previdenziale: più anziani, meno nati, meno contribuenti potenziali, più bisogni di cura a lungo termine.
   A questo processo si accompagna la trasformazione della famiglia. Nel biennio 2024-2025 l’Istat stima 26,6 milioni di famiglie; le famiglie unipersonali sono ormai la forma più diffusa. Già nel Rapporto annuale 2025 esse rappresentavano il 40% del totale; secondo le proiezioni potrebbero arrivare al 41,1% nel 2050. Gli anziani soli potrebbero toccare 6,5 milioni nel 2050, contro 4,6 milioni nel 2024. Il Rapporto sulla sussidiarietà riprende coerentemente questo dato quando osserva che oltre 5,5 milioni di anziani già oggi vivono soli, circa il 14% degli over 65 è a rischio di isolamento sociale e quasi un milione di anziani versa in povertà assoluta. La salute, dunque, non può più essere pensata separatamente dalla trama sociale che sorregge o indebolisce la vita quotidiana.
   Qui il riferimento alla “società liquida” di Zygmunt Bauman non è ornamentale. La liquidità descrive un contesto in cui legami, appartenenze, traiettorie lavorative e assetti familiari diventano più instabili, più fragili, più intermittenti. In una società siffatta aumenta il rischio che le persone attraversino eventi di malattia, disabilità o non autosufficienza senza reti di supporto adeguate. Se a questo si aggiunge l’inverno demografico, il risultato è chiaro: la domanda che arriva al sistema non è più, in prevalenza, domanda di prestazione episodica, ma di relazione di cura, di accompagnamento, di orientamento e di integrazione.

5. Inverno demografico, anziani, cronicità e rapporto con la sostenibilità economica
   L’inverno demografico non è un semplice dato statistico; è una trasformazione strutturale che incide contemporaneamente su sanità, assistenza, previdenza, mercato del lavoro e finanza pubblica. Da un lato diminuisce la popolazione giovane, con effetti sulle basi contributive e fiscali; dall’altro cresce la popolazione anziana, cioè la quota di persone esposte con maggiore frequenza a multimorbilità, fragilità, non autosufficienza e bisogno di assistenza continuativa. La combinazione dei due fattori determina una pressione duplice: aumenta il fabbisogno di servizi, diminuisce il rapporto fra popolazione attiva e popolazione dipendente.
   Il Rapporto della Fondazione registra che la domanda di salute diventa sempre più sociosanitaria. È una frase che va presa alla lettera. Oggi non basta curare una patologia: occorre governare la compresenza di più patologie, il decorso lungo, la domiciliarità, la riabilitazione, il sostegno alla famiglia, il raccordo con i servizi sociali, l’accesso ai benefici per la non autosufficienza, la prevenzione delle riacutizzazioni, la telemedicina, i problemi di adesione terapeutica, la solitudine, l’eventuale impoverimento. In assenza di integrazione, il sistema scarica i costi – economici e di fatica – sulle famiglie e sul lavoro di cura informale, con effetti regressivi.
   La cronicizzazione è il punto nevralgico. I dati ISS-PASSI d’Argento mostrano che tra gli over 65 il 27% riferisce cardiopatie, il 20% diabete, il 16% malattie respiratorie croniche, il 13% tumori; più in generale, la quota di anziani con almeno una patologia cronica è molto elevata e cresce nettamente con l’età. Lo stesso Rapporto evidenzia che il modello organizzativo del SSN è ancora orientato all’acuzie e alle prestazioni episodiche, mentre l’universo della cronicità domanda percorsi, continuità, monitoraggio e prossimità. Se il sistema non si riorganizza, la cronicità produce tre effetti perversi: aumento degli accessi impropri in ospedale o in pronto soccorso; aggravamento delle disuguaglianze, perché chi ha più risorse compra continuità fuori dal sistema pubblico; crescita di costi evitabili, causati da ritardi diagnostici, scarsa aderenza terapeutica, riospedalizzazioni e perdita di autonomia.
   L’impatto economico di questa transizione si osserva anche nel rapporto tra sistema sanitario e sistema previdenziale. Secondo il Rapporto 2025 della Ragioneria generale dello Stato, la spesa pensionistica in rapporto al PIL si colloca intorno al 15,2% nel 2025-2026, è prevista in aumento fino a circa il 17% nei primi anni Quaranta, per poi scendere gradualmente nel lungo periodo. La stessa RGS prevede, per la sanità, una spesa pubblica di 143,372 miliardi nel 2025; in rapporto al PIL, il peso della spesa sanitaria dopo il rientro post-pandemico resta nell’intorno del 6,3-6,4% nel medio periodo e torna a crescere nel lungo termine, trainato soprattutto dall’invecchiamento e dalla long-term care. Il punto politico non è opporre sanità e previdenza, ma riconoscere che entrambe insistono sulla medesima base demografica e produttiva. Se la popolazione in età da lavoro si restringe e la popolazione anziana aumenta, l’intero sistema di protezione sociale deve ripensare le proprie priorità, i propri strumenti e il proprio rapporto con la crescita economica.
   Per questo il Rapporto della Fondazione ha ragione nel rifiutare una narrazione semplicistica della sostenibilità. La sostenibilità non coincide con il taglio lineare; coincide con la capacità di spendere meglio, prevenire di più, integrare i servizi, valutare gli esiti, ridurre le inappropriatezze, governare la domanda complessa. La sentenza n. 195/2024 della Corte costituzionale rafforza questa impostazione: il diritto alla salute non può essere sacrificato finché esistano risorse allocabili a finalità di minore priorità. Ciò significa che il bilancio va ordinato secondo la gerarchia costituzionale dei diritti, non viceversa.

6. Le tre criticità principali del Rapporto
   6.1. La crisi dell’universalismo
   La prima criticità è già emersa: l’universalismo resiste nella legge, ma si erode nelle pratiche. Il Rapporto mostra che l’Italia mantiene buoni indicatori medi, come una speranza di vita alla nascita superiore a 84 anni, ma questa buona performance aggregata convive con forti disuguaglianze territoriali e sociali. La speranza di vita in buona salute si attesta intorno a 69,1 anni, con differenze anche superiori a 4-5 anni tra Nord e Sud. La quota di popolazione che rinuncia o rinvia cure necessarie per ragioni economiche, di attesa o di accesso è stimata attorno al 9-10%, ma supera il 20% nelle fasce socioeconomiche più svantaggiate. In tali condizioni, l’universalismo rischia di ridursi a una formula giuridica non pienamente effettiva.
   6.2. Frammentazione e difficoltà organizzativa
   La seconda criticità è la frammentazione. Essa riguarda il rapporto tra sanitario, sociosanitario e sociale; riguarda le competenze istituzionali; riguarda le fonti di finanziamento; riguarda i sistemi informativi; riguarda la separazione tra ospedale e territorio; riguarda anche la debolezza della programmazione e del monitoraggio. Il Rapporto lo dice con chiarezza: la mancata integrazione tra sanitario e sociosanitario è un moltiplicatore sistemico di disuguaglianze. Circa 4 milioni di over 65 non autosufficienti richiedono supporto assistenziale; eppure l’Assistenza Domiciliare Integrata copre circa il 30,6% delle persone anziane non autosufficienti, mentre una larga parte del carico resta affidata all’assistenza informale e alla spesa familiare. Inoltre la copertura territoriale è molto disomogenea.
   6.3. Sostenibilità economica
   La terza criticità è la sostenibilità economica. Il Rapporto la affronta senza cedere né al fatalismo né alla retorica. L’Italia spende per la sanità una quota di PIL inferiore a quella di molti grandi paesi europei; il finanziamento pubblico ha conosciuto lunghe stagioni di compressione; la spesa privata out of pocket resta elevata e, soprattutto, cresce come risposta alle carenze del pubblico. Quando il Rapporto segnala che il 24% della spesa sanitaria totale è spesa diretta privata e che l’incidenza dell’out-of-pocket è fra le più alte dell’Europa occidentale, evidenzia una deriva precisa: la sostenibilità del sistema viene scaricata sulle famiglie. Ma questo trasferimento di costo non è neutrale; produce selezione per reddito e peggioramento delle disuguaglianze.

7. Cinque piste di lavoro
   7.1. “La presa in carico della persona”: il cambio di paradigma
   La prima e decisiva pista di lavoro è, come chiede il Rapporto, “la presa in carico della persona”. È il punto archimedeo dell’intero impianto. La presa in carico non equivale alla semplice somma di prestazioni. Significa accompagnare la persona nell’unità dei suoi bisogni, costruendo un percorso e non soltanto erogando servizi separati. In presenza di cronicità, fragilità, non autosufficienza o salute mentale, il fallimento del sistema nasce spesso proprio dalla mancanza di un soggetto che orienti, coordini, monitori e integri.
   Qui la medicina di prossimità diventa essenziale. Il DM 77/2022 definisce i nuovi modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN e attribuisce alle Case della Comunità un ruolo cardine. La Casa della Comunità è definita come il luogo fisico e organizzativo dell’assistenza di prossimità, accessibile per bisogni sanitari e socio-sanitari. Lo standard è di una Casa della Comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti; in essa devono operare in modo integrato e multidisciplinare i professionisti coinvolti nella cura. Il decreto prevede cure primarie multiprofessionali, punto unico di accesso, assistenza domiciliare, specialistica ambulatoriale per le patologie ad alta prevalenza, servizi infermieristici, collegamento al CUP, integrazione con i servizi sociali e partecipazione della comunità.
   Il monitoraggio AGENAS sul secondo semestre 2025 mostra che il cantiere è avviato ma ancora disomogeneo. A fine 2025 risultavano 1.131 Case della Comunità attive su 2.279 programmate. Il dato è importante per due ragioni. Da un lato indica che il disegno riformatore non è più astratto; dall’altro conferma che l’effettiva capacità trasformativa dipenderà dalla qualità dell’implementazione, dal personale disponibile, dalla governance dei distretti, dalla reale integrazione socio-sanitaria e dalla partecipazione del Terzo settore.
   Su questo punto il Rapporto è molto chiaro: se la persona è una, il sistema deve essere capace di offrire una risposta unitaria. È qui che la collaborazione con volontariato e privato sociale diventa strutturale e non aggiuntiva. La prossimità, infatti, non si produce soltanto con nuovi edifici, ma con la capacità di riconoscere i bisogni sommersi, attivare reti di comunità, sostenere caregiver, accompagnare i fragili, raggiungere aree interne e persone isolate. In questa prospettiva la visione è realmente olistica: una sola persona, un solo progetto di cura, una rete di attori diversi ma coordinati.
   7.2. Pianificazione degli interventi
   La seconda pista di lavoro è la pianificazione. Il Rapporto insiste sull’avvio di veri processi di programmazione degli interventi, non intesi come adempimenti burocratici ma come uso intelligente dei dati e dei bisogni. Programmare significa definire priorità, target di popolazione, esiti attesi, risorse, tempi, indicatori e responsabilità. Significa anche uscire dalla gestione esclusivamente reattiva, tipica dei sistemi che inseguono l’emergenza.
   In un contesto di risorse limitate, la programmazione è una fonte di risparmio e di recupero di efficienza, perché riduce duplicazioni, sovrapposizioni, inappropriatezze e vuoti di presa in carico. Il monitoraggio AGENAS dei distretti evidenzia quanto sia decisivo misurare i bisogni per gruppi omogenei di pazienti e valorizzare la presenza delle associazioni e del Terzo settore nella governance territoriale. La pianificazione, dunque, non è neutra: è la forma istituzionale con cui una “comunità pensante” traduce i dati in azione ordinata.
   7.3. Prevenzione
   La terza pista è la prevenzione. Il Rapporto le dedica un intero saggio, significativamente intitolato “Prevenzione: più salute e più risorse”. L’idea di fondo è limpida: investire in prevenzione non rappresenta un costo improduttivo, ma una forma di tutela della salute che genera anche risparmio di spesa futura, soprattutto in un Paese esposto all’aumento delle patologie croniche e della non autosufficienza. Il Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025, confermato nel suo impianto nel 2025, ha ribadito un approccio di promozione della salute e una visione One Health. La prevenzione, dunque, non riguarda solo screening e vaccinazioni, ma stili di vita, ambienti di vita e di lavoro, empowerment delle persone, riduzione dei fattori di rischio.
   In una società che invecchia, la prevenzione non può essere pensata solo come politica giovanile. Deve accompagnare l’intero corso della vita e puntare anche a ritardare la perdita di autonomia, prevenire riacutizzazioni, ridurre cadute, contrastare isolamento e depressione, sostenere aderenza terapeutica e alfabetizzazione sanitaria. In questa prospettiva, prevenzione e pianificazione si toccano: prevenire significa programmare il futuro e non solo amministrare il presente.
   7.4. Valutazione delle prestazioni e qualità
   La quarta pista è la valutazione. Il Rapporto chiede che il sistema sanitario venga accompagnato verso traguardi di qualità più elevati tramite una valutazione delle prestazioni realmente utile alle decisioni. Il contributo di Milena Vainieri e Chiara Seghieri, dedicato ai vent’anni di misurazione e valutazione della performance in sanità, colloca il tema in un orizzonte di maturazione del SSN: i sistemi di valutazione esistono, ma spesso sono frammentati, poco comunicanti, non pienamente orientati ai percorsi, alla cronicità e all’esperienza del paziente.
   Una buona valutazione deve servire a tre scopi: garantire trasparenza ai cittadini; orientare le decisioni pubbliche; selezionare e premiare le eccellenze. Qui il tema della “premialità” va inteso con equilibrio: non come meccanismo competitivo cieco, ma come riconoscimento delle realtà che dimostrano qualità, appropriatezza, capacità di integrazione, buoni esiti, attenzione alla prossimità e all’equità. In un sistema nazionale, valorizzare le eccellenze territoriali significa anche favorire apprendimento reciproco e diffusione di modelli riusciti.
   7.5. Interazione con il privato sociale e amministrazione condivisa
   La quinta pista di lavoro riguarda l’interazione fra sistema sociosanitario nazionale e privato sociale. Il Rapporto la considera un elemento sempre più decisivo per aprire il sistema alla società civile senza privatizzare il diritto alla salute. Il riferimento normativo è ormai chiaro. Il Codice del Terzo settore, soprattutto all’articolo 55, prevede il coinvolgimento degli enti del Terzo settore nella co-programmazione, co-progettazione e accreditamento. La sentenza n. 131 del 2020 della Corte costituzionale ha rafforzato questa prospettiva, definendo tali strumenti come un canale di amministrazione condivisa alternativo alla logica esclusiva del mercato.
   In sanità e nel sociosanitario questo passaggio è cruciale. Il non profit non è soltanto un fornitore ausiliario; può essere un soggetto di sviluppo, durevolezza, responsabilità civile, partecipazione organizzata. Nella cura degli anziani, nella domiciliarità, nella prossimità alle aree interne, nel sostegno ai caregiver, nella salute mentale, nella mediazione territoriale, la presenza del Terzo settore può migliorare accessibilità e continuità. Naturalmente ciò richiede una regia pubblica forte: la sussidiarietà non coincide con delega senza governo, ma con una cooperazione regolata, orientata e valutata.

8. Le buone pratiche della terza parte
   La terza parte del Rapporto è particolarmente preziosa perché impedisce al discorso di rimanere astratto. Le esperienze selezionate mostrano che il cambiamento non parte da zero. La Fondazione segnala, tra le altre, il modello veneto a forte leadership centrale; la valutazione nella Casa di Comunità in Toscana; la riforma dell’assistenza territoriale in Emilia-Romagna; la continuità delle cure nell’esperienza della cooperativa Cosma in Lombardia; l’assistenza sociosanitaria nelle aree interne; il progetto dell’ASL 4 della Liguria; e le Botteghe di Comunità promosse dalla ASL di Salerno.
   Tra queste esperienze, almeno tre appaiono particolarmente significative per il disegno del Rapporto.
   La prima è quella della valutazione nella Casa di Comunità in Toscana. Essa mostra che la riforma territoriale ha bisogno di essere accompagnata da indicatori, esiti, standard e processi di verifica, altrimenti rischia di ridursi a semplice apertura di contenitori. La seconda è la continuità delle cure nell’esperienza della cooperativa Cosma in Lombardia, perché esemplifica bene il rapporto virtuoso fra pubblico e privato sociale quando l’obiettivo non è sostituire il sistema pubblico, ma integrare la presa in carico, soprattutto nei passaggi delicati fra ospedale, domicilio e servizi territoriali. La terza è costituita dalle Botteghe di Comunità della ASL di Salerno, nate nel 2023 per portare gratuitamente servizi sanitari e sociosanitari vicino ai cittadini delle aree interne, anche con l’uso della telemedicina. In esse si vede bene il nesso tra prossimità, innovazione e contrasto alle disuguaglianze territoriali.
   Queste esperienze non sono semplici casi felici. Sono materiali da cui una “comunità pensante” può apprendere. Esse dimostrano che la qualità non nasce solo da maggiori risorse, ma da una migliore combinazione di risorse, organizzazione, responsabilità e capacità di leggere i bisogni reali. Mostrano anche che la sussidiarietà, se ben intesa, non indebolisce la garanzia pubblica: la rende più capace di raggiungere la vita concreta delle persone.

9. Considerazioni
Il 19° Rapporto della Fondazione per la Sussidiarietà dedica alla salute uno sforzo analitico e propositivo di notevole ampiezza. Il suo merito principale è tenere insieme ciò che spesso viene separato: i principi costituzionali e i numeri; i diritti e la sostenibilità; il livello nazionale e il territorio; la sanità e il sociale; il pubblico e il Terzo settore; la diagnosi delle criticità e la ricerca di esperienze già operanti.
Il cuore del Rapporto è una tesi che merita di essere raccolta: il diritto alla salute può sopravvivere come diritto universale solo se si traduce in forme nuove di organizzazione e corresponsabilità. L’universalismo del 1978 non va smantellato, ma aggiornato. Oggi esso deve essere personalizzato, integrato e relazionale. Deve misurarsi con l’inverno demografico, con la crescita della popolazione anziana, con la cronicità, con la solitudine, con la frammentazione familiare, con la trasformazione dei territori e con la pressione sui conti pubblici. Ma proprio per questo non può essere affidato né al mercato né alla sola inerzia amministrativa.
La vera alternativa, suggerisce il Rapporto, è fra un sistema che lascia ciascuno più solo di fronte ai propri bisogni e un sistema che ricostruisce legami, prossimità, responsabilità e governo dei percorsi. In questa direzione la formula della “comunità pensante” appare particolarmente felice: dice che la riforma non sarà il risultato di un decreto isolato, ma di un processo di intelligenza civile e istituzionale condivisa. Solo ricostruendo una nuova cultura del bene comune, a partire dagli attori che già operano nei diversi ambiti di interesse, sarà possibile determinare una crescita e uno sviluppo davvero durevoli nel tempo.

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